川普医保半年结局 – 纵览中国-China In Perspective

2017/7/17晚，两名共和党参议员公开反对川普医保在参议院的第二版提案。这个提案此前已遭到两名共和党参议员反对，而参议院中共和党与民主党议员之比是52:48。因此，面对全体民主党议员的抵制，这四位共和党参议员的反对，就使该提案无法依照过半数同意的程序性要求而提交参议院审议，遑论通过。川普上台后的第一个重大立法项目夭折了。       下面简略分析美国医保制度自奥巴马医改以来，到昨晚的重大转折的演进过程，为理解当今事态提供线索。       （1）出发点：全面覆盖（universal coverage）的医保，或者说全民医保，是值得追求的目标。美国具备实现全民医保的经济社会条件。第一句话是一个规范性命题，第二句话是一个实证性命题。二者结合，在这里作为讨论美国医保问题的出发点。视同公理，不再作进一步论述。       （2）难题1: 全民医保的目标不能单靠市场机制实现。     市场机制处理医保时面临的困难如下：     （a）信息不对称。个人的健康状况属于私人信息。个人隐私受到法规保护。投保的人是身体健康还是有病在身，医保公司既不能直接获知，也难有省钱而准确的方法间接判断。     （b）自我选择。有病的人一般都会选择参加医保。身体健康者，有人会不愿意承担保费而游离在外。这就会扭曲入保群体的构成，推高医保成本。     以上（a）、（b）两项导致健康人趋于退出医保体系的“负向选择”(adverse selection)。负向选择造成保险计划逐渐破产的过程称作“死亡螺旋”(death spiral)。     （c）规模效应与强制保险。一个医保公司覆盖的人越多，分担医疗成本的效果越显著。最大的覆盖面，就是全民医保。但是如果没有强制性法规，市场机制难以实现覆盖全民的医保。不参加医保的人，到重病时送急诊室治疗，不能承担的巨额费用还是转化为社会负担。     （d）道德难题。作为企业单位的医院，是否可以拒收无钱的危重病人？低收入人们买医保有困难，市场机制如何处理？一个人健康时不买医保、不交保费，重病了来到医院、无力承担医疗费用，这时如何界定社会和个人应该承担的责任？       （3）难题2:美国医保体系中存在不公正，一部分社会成员未能享受其他人得以受惠的政府福利。     在奥巴马医保之前，美国有医保的人，大约55%人口享受雇主提供的医保（分别由雇主选定的医保公司承保），14.5%享受政府提供老人医保（Medicare联邦医疗保险），15.9%享受政府提供的穷人医保（Medicaid医疗补助计划），其余的是自买医保（10%）和军人（4%）。此外，没有保险的人，估计将近五千万人，约占总人口16%。政府提供的福利大体如下：老人和穷人医保是政府直接支付的福利。大中型雇主单位的雇员则间接得利——雇主按税法得到政府补助来提供医保，雇员一般只付很低的保费（雇主也提供不同程度的补助）。总体上，美国大约一半人口（1.5亿）由雇主医保计划（含军人）覆盖，他们每人每年通过税法优惠所得政府资助估计为$2,200。不在这种单位工作、同时尚未老也不穷的人，不幸就无由享受此等福利。       （4）实现全民医保的思路：按照上述第一条的出发点，由政府出面，设置全面覆盖的医保体制，并提供必要的财务资助。其理由如下。     对以上第二条所述“市场失败”，政府应该采取行动来弥补。一般来说遵循“小政府”原则是重要的，同时，现代社会也要求政府“有为有效”。经济社会发展水平提高了，建立全民医保制度就是政府要承担的提升民众福祉的一项职能。     对以上第三条所述“福利不公正”，美国政府应该依照社会公正原则来纠正。政府或者取消所有社会成员的医保福利，或者为所有社会成员都提供医保福利。取消该项福利与上述第一条的出发点相悖，也损害社会多数成员的利益，不可行。为全体成员提供福利，意味着政府要出钱，为无医保大众提供相当于其他成员已经享受的水平（例如雇主医保体制下，政府补助的每人每年两千多美元）。     在这个思路下，有两条基本路径。（a）改进、扩展美国现有医疗体制，多头并进，广泛发挥市场机制，其实例是马萨诸塞州的医保体制。那是罗姆尼州长，也是2012年共和党总统候选人，在麻州推行的。它实际上是奥巴马医保的原型。在关于奥巴马医保的辩论中，正反两派对麻州医保做了详尽的分析评估和民调，公允的结论是麻州居民多数对其医保是肯定、满意的。（b）实行单一付款者（single payer）体制，也就是政府负责所有医保支出。这是世界上除了美国以外所有发达国家和许多其他国家地区（包括台湾）实行的体制。需要说明，在这种体制下，也可以发挥市场机制的作用。在美国也有实例：美国政府作为“单一付款者”的老人、穷人医保（Medicare和Medicaid）体制，就有医保公司、市场机制的广泛参与。       （5）奥巴马医改得失：2010年的奥巴马医改在全面覆盖的方向上迈进了一大步。其后的历史表明，要从这一步倒退，是几乎不可能的任务。但扩大覆盖面只是改进美国医保体系的一个层面，提高效率、降低成本则是基础层面的大事。几年下来，奥巴马医改在这些方面的业绩不佳，民众抱怨多，部分群体反对强烈。     奥巴马医保包括以下要点：（a）动用政府财务手段，扩大政府为穷人提供的Medicaid医保，主要向富人征税提供资金为其他低收入人群提供保费补贴，为医保公司提供特定补贴，（b）动用政府法规监管手段，规定所有人必须买健康保险，规定医保公司不得拒绝有病在身的投保者（即存在pre-conditions的人），提供的医保计划必须满足十项基本要求（不得只保小病、大病不管），设置防范负向选择的三大机制:风险调整(risk adjustment)，再保险(reinsurance)，及风险通道(risk corridor)，常称为3R机制，等等。这些内容，在上述第四条的路径范围内，都有依据。     在操作层面，奥巴马医改有许多失误：推行时机不妥、建立共识乏力、实施作业多失误、体制设置有漏洞缺陷，等等。尽管奥巴马、民主党用了一年多时间，开了许多听证会、辩论会，当时得到多数民意、医保业者、医疗业者的赞同，但奥巴马医保法案在国会通过时没有得到一票共和党议员的支持。据报道，奥巴马医保最被诟病的一条，是强制性买保险，这反映在健康者、年轻人购买医保计划远远低于预期。奥巴马医保最受欢迎的一条，是规定医保公司不得拒绝有病在身的投保者。美国社会对医保问题从来存在分歧。奥巴马医保实行以后，社会原有的分裂进一步扩大。也可以说，社会上已存裂痕导致对奥巴马医保的评价愈加派性对立。当然，奥巴马医保确实存在反对者批评的一些问题。另一方面，共和党方面的强烈抵制（例如截断政府风险通道资金，一次又一次废除奥巴马医保的立法行动，等等），加深了医保市场的不稳定，助长了保费上涨以及医保公司退出一些不能盈利的地区性市场的负面动态。     对奥巴马医保本来可能务实地改进，但在“废除”的浪潮中那种努力寸步难行。       （6）川普医改进程：2017年1月川普上台，很快启动“废除奥巴马医保”，本来并未打算提供替代方案。遭到社会强烈反对后，才改为采取“废除并替代（repeal and replace）”奥巴马医保的方针。川普竞选时、当选后一再高调声称，要实现每个人都有医保（原话是“insurance for everybody”）、而且享受保费低、水准高的计划。共和党自2010年以来矢言废除奥巴马医保，但他们完全没有费力去准备替代方案。半年来的进程表明，川普、共和党在众议院、参议院提出的一个又一个医保法案，完全背离了全面覆盖医保的出发点、川普的诺言。     川普医保法案的重点在其他方面。（a）减税。要取消奥巴马设立的、主要对富人征收而用于医保的税。这个减税不仅是出于废除奥巴马医保，还为了下一步更大的减税提供便利。（b）消除法规监管，包括废除以下规定：强制每个人必买健康保险，医保计划满足最低要求，不得拒绝有病在身的人，等等。（c）缩减政府提供的项目，例如Medicaid。川普本人对医保法案的细节，不懂也不想过问。议员为其中条款提出的一些理由，则完全缺乏对保险概念的常识和社会良知。例如，奥巴马医保规定医保计划必须包括十项基本项目（10 essential health benefits），其中包括救护车、急诊室、孕妇及新生儿保健、精神病及相关疾病、处方药、实验室检验，等等。有共和党议员发问：男人为什么要买包括孕妇保健生育的医保计划？为什么要限制健康民众选择医保公司提供低保费、低福利的医保计划的自由？医保的本意，是汇集众人财力，建立大家互助而分担风险的社会体制。按川普医保法案那些倡导者的主张，必定导致分割的医保市场——其中那些接受了有病在身的投保者的医保计划保费高，会陷入“死亡螺旋”，另一些只保小病、大病不管的“垃圾”医保计划的保费低、自付额高，投保人一旦生大病就会陷入困境。一些对民众有吸引力的、通常是正面含义的词语，在川普医保推销者口中，则对应着特定的败坏医保的负面主张。减税？那意味减少医保体制的财源，特别是，砍最富的人的税而损最穷的人的利益；消除法规管控？那意味降低医保水准；自由选择？那意味放任、鼓励“负向选择”；如此等等。     川普和众议院、参议院的共和党领袖为川普医保选择了一个特殊的程序通道，即所谓预算调整程序（budget reconciliation process），以便绕过参议院中需要60票才能击退民主党议员阻挠议事（filibuster）的障碍。但按照这个通道走，必须符合特定的时间（预算周期）和议题（与预算有关联）的规定。因此，一要快，二要限制对奥巴马医保内容改动的范围（不能另起炉灶重来）。所以，半年来，川普医保法案在众议院、参议院走程序，一直把审议、辩论、公众参与压到最低限度，把日程压到最短程度，经常是少数人关门起草、讨价还价。用这样的方式处理这样一个事关千万民众切身利益的大事，是史无前例的。但是至少有一个超党派的国会机构CBO（国会预算办公室Congressional Budget Office ）对川普医保法案作了正式评审。对川普医保法案的众议院两个版本，它估计会导致两千二、三百万人丧失医保，而且，对一些最需要医保福利的人，例如老年人、有病在身的人，保费会提高。     共和党内部对川普医保法案争议的内容，是保守派要完全废除奥巴马医保、或废除尽可能多的条款，温和派则力求减少对民众的伤害。川普医保的参议院第二稿，包含了对两边反对者的许多让步。其中适应温和派要求（对民众有利的）改动有：保留奥巴马医保对最富者征收的医保税，改善对Medicaid计划的处置，保留对医保计划的最低要求，等等。适应保守派要求的改动有：允许医保公司在提供满足奥巴马医保十项要求的医保计划之外，还提供各种不同保险范围、不同保费的医保计划（所谓自由选择）。CBO还没有公布对这一版本的评审结果。但是那已经无关大局了，川普医保法案已经陷于绝境。根本问题在于，川普医保的主体内容，背离了本文开篇所述的全面覆盖的医保的出发点。川普医保损害民众利益。       （7）下一步？     半年来，川普医保走到当下的阶段性结局。这或许是实现全民医保的新过程的起点？近日有民调说，有50%民众选择保留奥巴马医保。这应该是对川普医保进程的反潮流举动。奥巴马医保需要作重大改进。奥巴马医保借助Medicaid扩大覆盖面，而Medicaid是美国福利体制中滥用、浪费严重的组成部分，不改无以持续。另一方面，川普医保的进程也还没有完结。今天的报道是，川普、参议院领袖提出先废除奥巴马医保（但保留两年）、然后再取代的新策略，虽然即刻遇到重大阻力，但是川普并未放弃战斗。     整体说来，美国医疗的水准高服务好，许多新药、新疗法都出自美国。民调显示多数有医保的美国人对所享受的福利和医疗服务水准是满意的。改进覆盖面不全、福利未共享的缺陷，是民心所向，也一直是民主、共和两党都赞同的目标。自罗斯福总统以来历任总统都曾经以不同形式和程度考虑并推行这方面的政策项目。2010年奥巴马医保把事情向前推进了一步。七年来共和党人一直以废除奥巴马医保为竞选热点之一，最后在掌握总统、众议院、参议院主导地位的局势下，受阻失败。败在他们的破坏性主张，败在内部保守派、温和派的分歧对立，败在其法案不得人心（最近的多项民调显示，对参议院法案的支持率，高的只有38%，低的则仅仅16%、17%）。    全面覆盖的医保（加上降低医疗服务成本），看来会是2018年期中选举、2020年大选的重要议题。曾经读到一则轶闻，印象很深，说是英国佬对美国人一直有一种老长辈的心态，以绅士的口吻调侃：“美国人在尝试并耗尽了所有错误的选择之后，总能找到正确的答案。”我们知道，英国人是以他们的全民医保自豪的，在伦敦奥运会开幕式上，载歌载舞宣示其成就。<div> </div>   2017/7/18初稿